SA MA OPEREZ DE COLECIST?

Litiaza veziculara (pietrele la colecist, denumit si vezicula biliara sau ”fiere”) este o afectiune frecventa, intalnita la 10-20% din indivizii intre 20 si 40 de ani si 20% din cei care au depasit aceasta varsta. Progresele inregistrate de stiinta medicala in diagnosticarea si tratarea acestei afectiuni sunt mari si situatia actuala nu se poate compara cu cea de acum 20 ani, o perioada nu foarte indepartata daca ar fi sa judecam cinstit.

Care sunt marile noutati?
In primul rand mijloacele de diagnostic si in special ecografia. Exista si in urma cu 20 de ani dar avea gradul de raspandire pe care il are azi. Practic acum, si vorbim de Romania, este greu sa gasesti un orasel fara cabinet particular de ecografie. Ceea ce este foarte bine, deoarece este o metoda de diagnostic care nu cauzeaza niciun rau pacientului (fara radiatii, neinvaziva, posibil de efectuat si la gravide), este rapida si ieftina. In ceea ce priveste subiectul acestui articol este metoda de electie in a stabili diagnosticul de litiaza veziculara. Pietrele la colecist se vad de regula foarte usor la ecografie, chiar un doctor care nu practica aceasta investigatie (cum sunt si eu) poate observa cu usurinta pe ecranul aparatului pietrele respective. De altfel si pacientii le identifica cu usurinta pe fotografiile pe care le capata uneori de la cabinetele unde fac investigatia. In concluzie o afectiune care se diagnosticheaza usor.

A doua noutate este metoda de tratament chirurgical. Vorbim de laparoscopie, o interventie miniinvaziva, in loc de clasica incizie de 20-30-40 de cm se fac patru mici incizii de 5 si de 10 mm, sau chiar de 2 si 3 mm daca este disponibil instrumentar de minilaparoscopie si daca rezultatul estetic este foarte important pentru pacient. Ba mai mult s-a inventat si NOTES, o chirurgie tot sub control video ( ca si laparoscopia) dar care se foloseste de orificiile naturale ale organismului pentru a reduce numarul de incizii pe abdomen, mergand pana la absenta lor. Meritul abordului laparoscopic este ca a indepartat multe dintre suferintele celor operati, astfel incat pacientii s-au lasat mult mai usor convinsi ca trebuie sa se opereze.
O a doua concluzie este ca operatia a devenit mai usoara, cu o durata de spitalizare scurta, in medie 2 zile, cu cicatrici minuscule si fara dureri prea mari dupa operatie.
 In consecinta multi oameni s-au dus, acuzand o anume suferinta sau nu, la un examen ecografic abdominal in urma caruia s-a stabilit diagnosticul de litiaza veziculara si au plecat de acolo framantandu-se sa gaseasca un raspuns corect la intrebarea din titlu. Sa ma operez oare de colecist? Sau mai bine sa urmez un tratament medicamentos si un regim alimentar si astfel sa evit operatia?
As vrea sa prezint punctele mele de vedere sustinute de argumentele literaturii medicale dar si experienta practicii mele curente in domeniu.

Cred ca pentru fiecare caz in parte trebuie sa se analizeze atent raportul risc-beneficiu, atat pentru varianta de interventie chirurgicala cat si pentru cea de abstentie. Care sunt beneficiile unei interventii de colecistectomie pentru un pacient cu litiaza veziculara?

In primul rand pacientul scapa de boala pe care o are. Si vreau sa fac aici o precizare: organul bolnav este colecistul (vezicula biliara), el produce pietre (una sau mai multe, uneori sute de pietre, cu structura diferita, de colesterol, calciu, pigmenti biliari sau micsti) si el trebuie scos (si nu doar pietrele). De altfel de mai bine de 100 de ani nu se mai face operatia de scoaterea doar a calculilor din colecist, denumita colecistendeza (descrierea ei nici nu se mai afla in tratatele de chirurgie din ultimii 30 - 40 de ani) dar cumva a ramas in folclorul medical ca asa se face si multi oameni ma intreaba daca se scot doar pietrele. Este adevarat ca asa se face cu pietrele din tractul urinar si cu cele din canalul biliar principal (denumit si coledoc).   
Cum se manifesta litiaza veziculara: In primul rand apar dureri abdominale, sub forma de crize, de intensitate diferita, declansate de alimente cu continut mare de grasimi (tocatura, ou, carne grasa, smantana, etc). Crizele se insotesc si de alte semne, de exemplu: varsaturi, dureaza ore, se linistesc la anumite medicamente si uneori pot sa treaca luni si ani pana la urmatoarea criza. Alteori nu se manifesta in nici un fel, nu supara deloc, este descoperita intamplator la ecografie. Si atunci de ce sa se opereze acesti oamnei pe care ii doare rar sau deloc?

Pentru ca  complicatiile litiazei veziculare sunt frecvente si grave si probabilitatea sa ajunga pana la urma la o operatie este foarte mare. Doar oamenii foarte varstnici sau cei care au alte boli foarte grave nu au un rapot risc-beneficiu favorabil interventiei chirurgicale. Dar acestia sunt foarte putini de fapt. Care sunt complicatiile litiazei veziculare:

1. In primul rand migrarea pietrelor din colecist. Astfel ele pot migra pana la iesirea din colecist si impiedica astfel complet functionarea lui, generand ceea ce se cheama HIDROPS VEZICULAR,  pot migra in canalul biliar principal (denumit si coledoc) si pot astfel determina ICTER MECANIC  (ingalbenirea pielii prin varsarea bilei in sange) sau pot sa se impacteze la iesirea din canalul biliar principal spre duoden ( unde acesta se uneste cu canalul pancreatic) si atunci se declanseaza PANCREATITA DE ORIGINE BILIARA. Intr-un procent mai mic pietrele pot sa-si faca drum din colecist spre alte organe din vecinatate ( duoden sau colon transvers) producand o fistula bilo-dogestiva.

2. In al doilea rand se pot produce complicatii infectioase, respectiv forme diverse de COLECISTITE ACUTE,  mergand pana la puroi in colecist sau chiar constituirea de PERITONITE LOCALIZATE sau GENERALIZATE. Cauza acestora este perforatia colecistului si scurgerea continutului in cavitate peritoneala.

3. In ultimul rand se pot produce complicatii degenerative, respectiv CANCERUL DE COLECIST. Dovada ca prezenta pietrelor (timp de zeci de ani insa) a generat cancerul veziculei biliare este data de faptul ca acest cancer nu se intalneste la cei fara pietre la colecist si, asa cum am precizat deja, acei calculi au stat zeci de ani acolo pana sa faca acest rau.

Acestea sunt deci beneficiile. Disparitia crizelor de durere abdominala (impreuna cu toate celelalte simptome de boala) si evitarea aparitiei complicatiilor enumerate mai sus, care sunt frecvente si grave, uneori mortale. Trebuie sa precizez aici ca uneori oamenii acuza si alte lucruri pe care le pun pe seama bolii de colecist in mod fals. Acestea nu vor dispare (dupa cum e si logic) dupa scoaterea colecistului, chiar daca cei care sufereau de ele se asteptau la acest lucru.

Care sunt riscurile?
Cuantificarea riscurilor unei interventii chirurgicale nu este un lucru foarte usor. In esenta parametrii de analizat sunt urmatorii:

1.       Stadiul de boala pentru care se face operatia. Este mult mai usor si riscurile sunt considerabil mai mici daca colecistectomia se face pentru litiaza veziculara in forma ei necomplicata decat daca se face pentru colecistita acuta. Daca pietrele au migrat in coledoc sau in duoden sau in colon atunci trebuie facuta o operatie mult mai complexa decat o colecistectomie si evident riscurile sunt mai mari. Este un argument de care  ar trebui sa tina seama toti cei care se gandesc sa mai reziste cu pietrele la fiere de frica colecistectomiei. Multi ajung la operatii mult mai complexe.

2.       Amploarea operatiei. Colecistectomia este o operatie de amploare medie, pe care o efectueaza de rutina marea majoritate a chirurgilor de chirurgie generala din tara noastra.

3.       Momentul operatiei. Orice operatie facuta in urgenta are riscuri mai mari decat in conditii de programare.

4.       Afectiunile  coexistente. Este evident ca pacientii cu afectiuni cardiace grave, cu obezitate excesiva, cu hipertensiune arteriala netratata, diabet zaharat decompensat, afectiuni pulmonare grave, etc. au riscuri perioperatorii mai mari.

5.       Experienta echipei anestezico-chirurgicale si dotarile existente.

In general, complicatiile dupa colecistectomie sunt putine ca numar si inca si mai putine sunt cele grave.  Este insa sigur ca aceste complicatii se produc aproape in totalitate in cazurile de boala avansata, acolo unde, din diferite motive, pacientii au ajuns mai tarziu intr-un serviciu chirurgical.

Rezumand problema in mai putine cuvinte lucrurile stau cam asa: 
- litiaza veziculara se vindeca numai prin tratament chirurgical.
- Din moment ce tot se va ajunge la o operatie atunci este mult mai putin riscant daca interventia chirurgicala se face intr-un stadiu in care boala nu s-a complicat.
- Chirurgia laparoscopica este optiunea terapeutica cea mai buna la ora actuala.    

Dr. Rubin Munteanu
medic primar chirurgie generala